【关键词】喉乳头状瘤;复发;气管;综合疗法

喉乳头状瘤大多采取手术切除肿瘤的治疗方法，复发性喉乳头状瘤再次手术时喉部结构多已紊乱，尤其是肿瘤累及到气管，切除气管将会造成不可接受的功能障碍。为保留必要的气管功能，常被迫采取姑息手术，患者终因肿瘤再次复发而死亡。我们1999至2009年在我科接受手术治疗的复发性喉乳头状瘤41例病例中，筛选出14例反复复发的喉乳头状瘤侵及气管的成人病例，采取手术切除加高频电刀处理和液氮冷冻治疗的综合治疗手段，取得满意效果，报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 14例中，男12例，女2例;年龄24～66岁，平均年龄47.2岁;全部为复发性喉乳头状瘤，肿瘤侵犯喉内、外的结构数量均≥2，接受手术次数均在2次以上，其中最多者手术4次。患者均经电子喉镜在表面麻醉下检查喉部和气管，取活检做病理检验除外肿瘤恶变，行CT检查均证实肿瘤侵犯气管，其中因呼吸困难而中断检查气管的病例只做CT检查。14例中均无半喉固定，肿瘤均位于气管隆突平面以上，原发部位位于声带10例，喉室4例;肿瘤由一侧声带经喉后部分转而侵犯对侧声带后部2例，经前联合侵犯对侧声带前部5例，病变仅局限于单侧而向下侵犯同侧气管7例，因3度呼吸困难而行低位气管切开术2例。

1.2 治疗方法 14例均行位于第5气管环的低位气管切开后给予全麻手术，基本术式为喉裂开术或垂直半喉切除术。喉内创面充分止血后与气管一同处理。切除标本送快速冰冻切片病理检验，除外肿瘤恶变，如有恶变则行根治性手术或加颈清扫术。探查气管受肿瘤侵犯的范围，正中裂开环状软骨和第1气管环，对其他气管环不予触动。以小拉钩牵开环状软骨和气管环后，用高频电刀将气管内肿瘤突出部逐层碳化使气管腔成形，处理膜部时，必须细致地操作以控制电刀作用的深度勿使过深，为防止膜部穿孔，可保留薄层的肿瘤组织准备用液氮处理。用0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，气管内残余肿瘤的基底和喉部手术创面一同用无菌棉签蘸取液氮涂布，一般涂布一次使创面变白即可。气管内肿瘤突出黏膜表面高度不超过1mm的区域，不需电刀处理而仅用液氮涂布2次使其表面变白。喉腔的缺损由甲状软骨外膜和胸骨舌骨肌筋膜辦修复，术后给予常规喉裂开或垂直半喉切除术后处理。

2、结果

14例全部于术后2周顺利拔管。随访14例中均存在轻重不一的声嘶，有8例随访超过5年无复发，8例中1例有轻度的声带前端粘连并伴一侧声带活动僵硬;5例随访3年未见复发，其中1例行垂直半喉切除者有偶发的误吸;1例声带、室带、后联合、对侧声带后部均遭肿瘤侵犯的病例于术后3月喉部复发而行再次手术，并长期带管，但气管内肿瘤随访至今超过3年仍未见复发。3年复发率为7.1%。

3、讨论

喉乳头状瘤是喉部常见的良性上皮性肿瘤，可发生于任何年龄。单纯手术治疗术后复发率及恶变率高^①②。早间喉乳头状瘤的治疗方式主要是手术切除，有文献报告单纯手术治疗长期缓解率仅为40.9%^③，术后复发率也有达到72.7%的报道^④。近年激光和射频治疗初发喉乳头状瘤的报道较多，而复发性喉乳头状瘤侵犯气管的治疗报告很少。早期发现的病例，其单纯手术效果明显好于晚期和复发的病例。因为早期肿瘤范围局限，除非术者经验不足，手术容易将病变彻底切除。因此有学者认为喉乳头状瘤易复发的首要原因是手术切除不彻底而非因其生物学特性。晚期患者和多次手术后复发的病例，肿瘤在喉内广泛生长，很多侵犯至气管，完全切除肿瘤几乎是不可能的，为了保存气管功能多会采取姑息手术，即对气管内的肿瘤仅做初步处理，即使是手术经验丰富的医生，采用单一的手术治疗方案，也无法控制术后很高的复发率。因此复发性喉乳头状瘤侵犯气管时如何保留气管功能并且根治肿瘤，需要寻找确切有效的治疗手段。我们应用手术切除加高频电刀处理和液氮冷冻的综合治疗手段，取得了令人满意的效果。电刀对本病的治疗原理在于利用其高频电流对组织的碳化作用，作用短暂，组织细胞失活迅速，控制烧灼深度也比较容易，缺点是电刀头部截面积细小，烧灼肿瘤容易有遗漏区域;液氮治疗体表肿瘤在临床上应用已久，利用液态氮气(-196℃)挥发时在周围形成的短暂的超低温形成局部组织的快速降温，引起细胞内外冰晶形成，使细胞变性、坏死、脱落，形成新的上皮层，以恢复组织功能^⑤。我们认为液氮冷冻技术也可以应用于复发性喉乳头状瘤的治疗，冷冻治疗作用迅速，和电刀相比优点是作用均匀，只要涂布正确就不容易存在遗漏区域，缺点是作用深度不容易控制。选择高频电刀和液氮冷冻两种方法结合使用，取长补短，能够达到很好的效果。现在普遍认为，人乳头状瘤病毒(HPV)16和11是多发性乳头状瘤主要的致病因素。某项研究则提示人6/11的感染与喉乳头状瘤的发生密切相关^⑥。Rihkaren等^⑦报告HPV在喉乳头状瘤周围“正常”组织中的检出率很高，提示HPV不但是喉乳头状瘤的致病因素，也是导致成人喉乳头状瘤术后高复发率的重要原因。临床上存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，单靠手术治疗难以根除。我们认为液氮冷冻对肿瘤周围存在的HPV可以起到灭活的作用，冷冻治疗还能增强细胞和体液免疫功能^⑧，对提高根治率能起到重要作用。液氮的冷冻深度和其与组织的接触量及接触时间成正比，由于高频电刀的处理使气管膜部变薄，如果液氮应用量过大，与组织接触时间过长，将造成气管膜部和食道前壁穿透性的损伤，甚至形成气管食管瘘。作者体会液氮的使用方法即是：在电刀将乳头状瘤突出部充分碳化的前提下，用0.9%氯化钠溶液充分清洗碳化物，以液氮均匀涂布气管膜部创面1～2次，不可在组织上停留以致增加接触时间，只要使气管膜部表面发白即可，涂布必须均匀且不能有遗漏区域。本文14例喉部的手术缺损全部修复成功，术后喉及气管功能未遭受明显损失，无严重并发症出现，再次复发率较单纯手术治疗明显降低。分析原因：(1)本综合治疗方法减少了喉部黏膜手术切除的范围，手术创面较单纯手术治疗明显缩小。(2)遭受肿瘤侵犯的气管膜部在使用电刀切除肿瘤后，基底部使用液氮冷冻能够将肿瘤残余灶及临近组织中的肿瘤亚临床灶、HPV灭活，既保证根治肿瘤，又保留了气管的功能。

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